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参加“镇保”人员的医疗费报销

1、用人单位按规定为“参保人员”足额缴纳社会保险费后，从缴费的次月起，参加“镇保”的从业人员或按月领取养老金的参保人员发生住院医疗费

（含急诊观察室留院观察）和门诊特殊病

（即：在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗）的医疗费，可以按规定报销。

2、小城镇医疗保险基金

（简称“医保基金”）支付参保人员住院所发生的医疗费用，设起付标准。在一个医疗保险年度内，第一次起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的5%。从业人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分,由“医保基金”报销70%；按月领取养老金人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分，由医保基金支付80%，其余部分由参保人员自负。

3、“医保基金”支付参保人员门诊特殊病所发生的医疗费用，不设起付标准。从业人员所发生的医疗费用，由“医保基金”支付70%；按月领取养老金人员门诊特殊病所发生的医疗费用，由“医保基金”支付80%，其余部分由参保人员自负。

4、“医保基金”支付参保人员的医疗费用设最高支付限额。在一个医保年度内,最高支付限额为上年度全市职工年平均工资60%的4倍。

5、参保人员因工伤、职业病住院所发生的医疗费用，超过起付标准以上的部分，由“医保基金”支付50％，其余部分根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的费用，按本市有关规定执行。

6、参保人员有下列情形之一的，“医保基金”不予支付：



（1）不符合本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；



（2）自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用；



（3）国家和本市规定的其他情形。

7、其他有关医疗保险的基本诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准、以及定点医疗机构管理等事项，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

参见：关于印发《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知

（沪府发〔2003〕65号）

发布日期： 2003年10月18日

执行日期： 2003年10月20日

原医疗补助金的使用

1、按《关于扩大补充养老保险基金使用范围试行意见的通知》[沪劳保福

（2001）1号]规定，从单位缴纳的补充养老保险费中划出一定比例建立的医疗补助资金停止执行。

对各单位此前已经按规定划出的医疗补助储存额，可继续用于本单位从业人员基本医疗保险本人自负部分的补助。

社会保险经办机构应单位提供的医疗费补贴办法和医疗费支付凭证，将参保单位的医疗补助费支付给从业人员。

2、符合享受高额医疗补助条件的人员领取高额医疗补助金时，需由其所在单位填写《高额医疗补助申请表》，连同该人员的医疗费支付凭证，交社会保险经办机构初、复审，并经市局主管部门核准，由经办机构将高额医疗补助金通过社会化发放渠道支付给该人员。

参见：关于进一步规范补充养老保险管理若干问题的通知

（沪劳保福发[2003]37号）

发布日期： 2003年9月22日

执行日期： 2003年9月22日



享受医疗保险待遇的条件

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，从缴纳了医疗保险费的次月起，职工在领取医疗保险凭证后，可享受由基本医疗保险统筹基金

（简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金

（简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇

（统称医疗保险待遇），以及使用个人医疗帐户资金。

应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴纳医疗保险费的，或者未足额缴费累计满3个月的，自次月起,职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位或者职工自行负担。

用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限

（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。 医改办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受年限规定的限制。

在职职工的门诊医疗费的支付

在职职工的门诊医疗费先由个人帐户资金支付，个人帐户资金用完后，由个人用现金支付。个人现金支付的医疗费累计超过1400元的部分由附加保险基金部分支付

（见附表）。

年龄段
个人帐户资金用完后自负
附加保险基金支付和个人自负比例

个人自负
附加保险基金支付

*195

5.1

2.31前出生
1400元
30%
70%

*195

6.

1.1~196

5.1

2.31出生
1400元
40%
60%

*196

6.

1.1后出生
1400元
50%
50%

200

1.

1.1后参加工作
1400元
全部自负


注：*指2000年12月31日前参加工作的在职职工。

在职职工可通过用人单位向区县医疗保险办公室申请报销应由附加保险基金支付的费用。申请报销时，应附当年的全部门急诊医疗费收据。

在职职工住院或急诊留院观察医疗费的结算

住院或急诊观察室留院观察医疗费的结算设基本医疗保险统筹基金起付标准，起付标准为1400元

（上一年度本市职工年平均工资的10%）。起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后个人负担的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，个人自负15%。退休人员由统筹基金支付92%，个人自负8%。统筹基金支付部分凭《医疗保险住院凭证》由医院记帐，个人自负部分由个人现金支付。

在职职工在一年内，因多次住院或急诊观察室留院观察，个人现金支付的医疗费，累计超过起付标准的部分，凭医疗费收据，通过用人单位向区县医疗保险办公室申请并按规定比例报销。

在职职工在一年内住院或急诊观察留院观察的医疗费，起付标准以上的部分累计超出56000元的，由附加保险基金支付80%，个人自负20%。附加保险基金支付部分凭《医疗保险住院凭证》由医院记帐，个人自负部分由个人现金支付。

退休人员门诊医疗费的报销

定点医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。

退休人员门诊、急诊就医时,所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，先用个人医疗帐户资金支付，个人帐户资金用完后，超出的医疗费先由个人现金支付。个人现金支付的门诊医疗费超过规定的数额后，再由地方附加医疗保险基金支付一部分

（具体见附表）。

附表：门急诊医疗费结算支付表

年龄段
个人帐户资金用完后自负
附加保险基金支付和个人自负比例

医院等级
个人自负
附加保险基金支付

2000.1

2.31前退休
上年职工平均工资的2%
一级
10%
90%

二级
15%
85%

三级
20%
80%

1955．12．31前出生200

1.

1.1后退休
上年职工平均工资的5%
一级
15%
85%

二级
20%
80%

三级
25%
75%

195

6.

1.1~196

5.1

2.31出生200

1.

1.1后退休
上年职工平均职工工资的5%
一级
30%
70%

二级
35%
65%

三级
40%
60%

196

6.

1.1后出生200

1.

1.1后退休
上年职工平均工资的5%
一级
45%
55%

二级
50%
50%

三级
55%
45%

200

1.

1.1工作并在之后退休
上年职工平均工资的10%
一级
45%
55%

二级
50%
50%

三级
55%
45%


退休人员的门急诊医疗费，凭本人的医疗保险卡进行结算。属于个人帐户支付的，由医院划扣；属于个人自负的，由个人现金支付；属于附加保险基金支付的，由医院记帐。

退休人员因工伤、职业病后遗症和国家规定的甲类传染病治疗所发生的门诊急诊费用，除由医疗保险基金支付50%外，其余部分由退休人员所在单位负担。

退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，按市医疗保险局制订的医疗费支付办法支付。

定点医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。由医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。

退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。

门诊大病医疗费的支付

门诊大病的医疗费，由基本医疗保险统筹基金支付92%，个人自负8%。统筹基金支付部分凭医疗保险卡由医院记帐；个人自负部分由个人帐户的历年结余资金支付，无历年结余资金的由个人现金支付。

在外省市就医的医疗费报销

在职职工在外省市发生的医疗费，先由个人现金支付，然后在医院开具医疗费收据之日起的3个月内，凭医疗费收据、病史资料

（或复印件）等，在本市区县医疗保险办公室申请报销医疗费。

退休人员在外省市发生的医疗费，先由个人现金支付，然后医院开具医疗费收据之日起的3个月内，凭医疗费收据、病史资料

（或复印件）等，在本市区县医疗保险办公室申请报销医疗费。

家庭病床医疗费的支付

家庭病床建床6个月以上的，每满6个月结算一次医疗费。家庭病床的医疗费，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工个人自负20%。统筹基金支付部分，凭医疗保险卡由医院记帐，个人自负部分由个人帐户的历年结余资金支付，无历年结余资金的由个人现金支付