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　　填表日期：　　　 年　　月　　日
　　
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　　│申请单│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　申请单位│　　　　　　　　│
　　│　位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　联系电话│　　　　　　　　│
　　│（盖章│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　│　）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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　　│申请单│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　邮政编码│　　　　　　　　│
　　│　位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　│通讯地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
　　│　址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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　　│填报人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　填报人│　　　　　　　　│
　　│姓　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　联系电话│　　　　　　　　│
　　│　名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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　　│填报人│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│
　　│身份证│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│
　　│　号　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│　│　│　│　│
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　　│用地项│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　目　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│名　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│序 号 │　　　　　　　　　　 提 交 资 料 名 称　　　　　　　│　 性 质│　 数 量│
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　　│[　 ]1│建设单位营业执照、法人代码证　　　　　　　　　　　　│　复印件│　　　1 │
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　　│[　 ]2│有关权属证明（集体土地使用证、房地产权证）　　　　　│　复印件│　　　1 │
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　　│[　 ]3│双方协议、原土地使用方上级主管部门意见　　　　　　　│　复印件│　　　1 │
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　　│[　 ]4│建设项目批准、核准或备案的相关文件　　　　　　　　　│　复印件│　　　1 │
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　　│[　 ]5│规划部门关于建设项目的批文及附图　　　　　　　　　　│　复印件│　　　1 │
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　　│[　 ]6│房屋土地权属调查报告书附勘测定界图　　　　　　　　　│　 原 件│　　　1 │
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　　│[　 ]7│地籍图　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 原 件│　　 3-5│
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　　│备　注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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