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儿科病历书写要求

来源:(儿科病历书写要求http://s.yingle.com/yl/780694.html)

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发布时间:2018-08-10 23:14遇到纠纷怎么办?来赢了网免费问问律师

  儿科病历书写要求

  1.过去史

  (1)与现病相同或类似的疾病。

  (2)急性传染病史。

  (3)药物及其他过敏史。

  (4)创伤、手术史。

  2.个人史

  应从以下四个方面重点描述:

  (1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

  (2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)

  (3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。

  (4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)

  3.家庭史

  (1)家庭成员及密切接触者的健康情况。

  (2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

  (3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。

  (4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。

  (5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。

  4.体格检查

  (1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状況,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。

  (2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度,有无分泌物或假膜)。

  (3)胸部:胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起,心界大小和位置(包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。

  (4)腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝。

  (5)肛门:有无畸形、脱垂和肛裂。

  (6)外生殖器:男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

  (7)四肢:有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。

  (8)神经系统:必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。
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